通过对典型煤矿事故案例的分析,结合组织行为决定个人行为的行为科学基本原理。提出了以人——组织——安全文化为框架的煤矿本质安全化管理方案。该研究成果不但揭示了煤矿事故发生背后的深层次原因,更重要的意义在于把事故的原因做了结构化的描述,为实现煤矿本质安全化,创造优良的安全业绩及有效地预防和控制事故提供了一个全新的视角。