中文摘要：

早期乳腺癌保乳术后的复发主要发生在原瘤床附近或者所在的象限。放射治疗是降低保乳术后局部复发的重要手段。而准确确定瘤床（tumor bed TB）以及瘤床周围亚临床病灶(clinical target volume CTV)的范围是提高放射治疗的关键。本研究是在我们前期瘤床研究的工作基础之上，拟通过早期乳腺癌改良根治术后的病理组织标本来确定基于不同复发风险（年龄，分子分型，广泛导管内癌成份等）的乳腺肿瘤周围个体化亚临床病灶的范围。结合个体化CTV的范围以及保乳术后切除肿块标本的病理切片分析，确定保乳术后模拟CT上个体化瘤床周围亚临床病灶的范围（TB-CTV）。并结合部份乳房照射的三维适形放疗技术通过剂量学比较研究探索个体化TB-CTV的可行性。

结论摘要：

乳腺癌保乳术后复发主要位于瘤床所在象限，因此准确确定瘤床周围亚临床病灶靶区(TB-CTV)范围是提高放疗疗效的关键。本研究的主要内容包括1) 确定基于不同复发风险的包括95%亚临床病灶的最小范围及分子分型的影响; 2) 根据保乳术后标本各切缘实际最小无瘤距离建立3D模型；3) 探索个体化TB-CTV勾画的可行性。本研究按计划完成入组50例保乳术后标本和100例改良根治术后标本，主要结果如下 1）对改良根治术后标本的分析显示，78例患者在主病灶外存在亚临床病灶，其中91.3%的亚临床病灶分布在主病灶周围的3cm以内，61.3%的亚临床病灶分布在主病灶周围，37.8%的亚临床病灶与主病灶的距离大于1cm，16.2%大于2cm，仅2.7%大于3cm。 单因素分析显示广泛导管内癌成分（EIC）和分子分型是亚临床病灶的危险因素。多因素分析显示，分子分型是影响亚临床病灶分布的独立预后因素。 2）对保乳术后标本的分析显示，原发肿瘤上、下、内、外、表面和基底切缘的平均无瘤距离分别为2.2、2.5、2.0、2.5、0.8和0.8cm。ECI（+）患者的亚临床病灶范围显著大于ECI（-）（2.0 vs. 0.93cm, P=0.001）。3D重建图像直观显示保乳术后标本中原发肿瘤呈偏心分布。 3）在保乳术后患者的定位CT上，根据无瘤边界进行个体化TB-CTV勾画和均匀TB-CTV边界勾画（TB-CTVstandard10和TB-CTVstandard15），结果显示与个体化TB-CTV相比，TB-CTVstandard10和TB-CTVstandard15的靶区体积均显著偏高(63±20cm3 和53±21cm3，P=0.03；97±31cm3 和53±21cm3，P=0.01)，且分别有50%和30%的患者存在靶区遗漏；TB-CTVstandard15勾画下的同侧肺平均剂量显著高于个体化TB-CTV（分别为1171cGy和1124cGy，P=0.01）。本课题的科学意义包括1) 证实将30mm作为TB-CTV勾画参考对大部分绝经前乳腺癌患者是合适的。确定TB-CTV范围时应考虑分子分型的影响；2) 保乳术后标本中原发肿瘤呈偏心分布，因此个体化TB-CTV勾画是必要的；3) 个体化TB-CTV不仅可以更好地覆盖亚临床病灶，还可显著降低正常组织剂量。