中文摘要：

心脑血管疾病快速增长，主要危险因素未能得到有效控制。为减轻患者疾病负担，缩短住院时间，终生的二级预防模式及其效果评价的方法学研究备受关注。本项目以接受心脏康复的病例为研究对象，基于健康促进者模式，实施多渠道（医院、社区卫生服务中心和家庭）心脏康复二级预防持续性服务，进行个性化干预。针对健康管理资料存在的异质性和不可忽略的数据缺失，提出采用模式混合模型进行二级预防效果评价。探讨数据缺失机制与缺失比例，比较三种模型参数估计方法的适用性；构建不同缺失机制模式混合模型，揭示心脏功能康复轨迹，指导慢性病二级预防持续性服务实践；建立个体化分级预测模型，提出反映二级预防心脏康复效果评价的最适方法，在统计方法和社区预防应用实践中取得共赢。本项目的开展，可以引领健康管理数据量化研究实践，为慢性病预防康复持续性服务研究提供新思路，为健康管理模式下二级预防效果评价提供方法学支持。

结论摘要：

由卫生保健与临床医师密切合作，按预定目标为患者提供专门的风险干预策略，实施医院、社区和家庭康复二级预防持续性服务模式的研究与效果评价，是老龄化社会解决看病贵、看病难的问题的关键。 课题基于现代心脏康复二级预防与延续性医疗服务关系，实施综合干预（生理康复、心理指导、生活行为相关危险因素干预、药物治疗和个体化膳食调整以及适合个体的运动训练）等，有效利用住院、社区及家庭二级预防综合干预监测资料，展开（急性期、康复期、自我恢复）三个阶段的综合干预效果评价。借助三阶段获取的纵向研究数据，建立一套纵向研究干预效果评价的分析模型，为医疗卫生服务大数据利用与评价提供参考。重要结果1. 提出并证实了一套基于二级预防，为患者提供多渠道（医院、社区及家庭）心脏康复二级预防持续性服务模式。它不仅可促使患者合理流动，且也是以患者为中心，实现患者和医生互动合作的一种模式，更是实施个性化干预，降低多重风险，提高国民健康素质的有效模式。 2．基于心脏康复二级预防综合干预延续性服务过程，完善了源自家庭、社区和医院综合干预持续性服务内容。因三个阶段的干预模式、内容及患者的危险分级及需求均不同，本研究分别设计了三个阶段康复干预相关资料的数据平台，为心脏康复二级预防综合干预延续性服务模式的效果评价奠定了基础。 3．基于三个阶段资料的数据问题模拟证实研究表明，纵向研究资料分析与数据的相关性、异质性，缺失数据比例、样本量、数据缺失机制以及缺失数据是否单调缺失等有关，它们都是影响纵向研究缺失数据模型分析的关键技术。 4.建立了心脏康复二级预防综合干预延续性服务效果评价的模型。基于纵向研究数据特点，模拟与实例研究表明DK选择模型结合敏感性分析，可有效识别心脏康复二级预防综合干预纵向研究的数据缺失机制，选择模型是心脏康复二级预防综合干预效果评价的重要环节。基于多重估算的变系数模型、DK选择模型识别为非随机缺失，进行强影响值分析后的敏感性分析，可更准确地说明CCU患者心脏康复二级预防综合干预的效果；加权估计方程不仅可解决二分类数据模型拟合，尚可用于心脏康复二级预防综合干预患者心理状况改善效果的综合评估；含比值协变量缺失数据处理的填补候选模型、纵向监测非随机缺失的模式混合模型等，都可作为纵向结构数据干预效果评价的优选模型。为心脏康复二级预防干预效果评价提供了新策略，为纵向研究数据分析利用提供了新思路、新方法。