中文摘要：

在前期研究基础上，结合新医改方案提出的"在全国建立统一的居民健康档案"的要求，运用健康管理的理论与技术，采用定性和定量的研究方法，探索建立"HOPE"健康管理模式，即健康（Health）、组织（Organization）、促进（Promotion）、评价（Evaluation）的健康管理新模式。研究⑴样本社区以健康为中心的服务模式，完善电子健康档案（EHR）规范管理；⑵建立HOPE模式的相关组织、人员、设备和技术条件；⑶居民健康测量、健康风险评估、健康危险因素干预和健康促进的工作内容；⑷评价以社区为基础的健康管理HOPE模式，提出全人全程健康管理可持续发展的政策建议，为实现人人享有基本医疗卫生服务的医改目标服务。通过文献复习、现场调查、专家咨询、政策分析，总结样本地区建立电子健康档案（EHR）与社区健康管理HOPE模式的实践经验，实现"健康中国2020"的目标。

结论摘要：

目的结合新医改方案提出的“在全国建立统一的居民健康档案”的要求，探索建立HOPE健康管理模式，即健康（Health）、组织（Organization）、促进（Promotion）、评价（Evaluation）的健康管理新模式。方法（1）通过个人访谈和专题小组讨论，专访杭州市拱墅区、余杭区两个样本现场的慢性病管理相关负责人及工作人员，研究社区健康管理 HOPE模式及该模式核心管理流程。（2）采用多阶段系统随机抽样方法，抽取拱墅区、余杭区4个街道的居民健康体检资料，以冠心病、糖尿病为例，对社区居民的健康风险进行评估。（3）通过数理统计分析，对样本社区开展健康管理服务的现状进行分析与比较，研究总结样本社区健康管理工作的成绩与不足。结果（1）界定与丰富了社区健康管理HOPE模式的内涵，即健康（Health）、组织（Organization）、促进（Promotion）、评价（Evaluation）。 (2)研究构建社区综合健康管理流程、健康档案（EHR）管理流程、健康教育与健康促进流程、家庭病床管理流程等四大核心管理流程。（3）通过对杭州拱墅区、余杭区实施健康管理HOPE模式的组织、人员、条件等基线调查，并以冠心病、糖尿病两个病种为切入点，深入分析样本社区在居民健康检测、健康风险评估、健康干预、健康促进的运作机制与服务模式。（4）分阶段实证评价社区健康管理HOPE模式，并提出全人全程全方位的健康管理服务新模式。结论（1）Health健康理念以促进人人健康为社区健康管理服务的核心，制定慢病社区综合防治规范，加大慢性病管理力度。（2）Organization管理组织政府应加大居民健康投入，制定和完善健康立法和保障，落实财政补偿机制，优化社区人、财、物资源配置。（3）Promotion健康促进建立健康档案可持续管理机制，进一步完善慢病管理流程，加快社区健康信息化建设，提高服务水平与管理效率。（4）Evaluation健康评价引进成熟的健康评估技术与工具，注重健康管理的过程评估和结果评估。